染雾拔牙手术协议书 篇一
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行拔牙手术。在手术前，我们希望与您签订这份拔牙手术协议书，以确保您对手术的了解并保障双方的权益。
一、手术内容
本次手术的目的是为了拔除患者口腔中的（具体牙齿名称）。手术将在医院的手术室内进行，由经验丰富的口腔医生负责操作。
二、手术风险
任何手术都存在一定的风险，拔牙手术也不例外。可能出现的风险包括但不限于：出血、感染、牙齿残留、牙槽骨损伤、牙齿周围软组织损伤等。我们会尽最大努力采取预防措施，但无法完全避免这些风险的发生。
三、手术后护理
手术结束后，您需要严格遵守医生的护理建议。包括：保持口腔清洁，避免刺激性食物，注意饮食营养，避免用力吸吮，遵循药物使用说明等。同时，如果出现手术部位持续出血、肿胀、疼痛等异常情况，请及时联系医院。
四、费用及支付方式
本次拔牙手术的费用为（具体金额）。支付方式可选择现金、刷卡或支付宝等电子支付方式。请您在手术前支付费用，如有特殊情况需分期支付，请提前与医院协商。
五、保密条款
根据医疗保密法的规定，我们将严格保护您的个人隐私和医疗信息，未经您的授权，我们不会向任何第三方透露相关信息。
请您仔细阅读以上内容，并在同意的情况下签署本协议。如果您对协议内容有任何疑问或不同意的地方，请及时与我们取得联系，我们将耐心解答并进行修改。
谢谢您的合作与支持！
医院代表（签字）：
患者（签字）：
签署日期：
拔牙手术协议书 篇二
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行拔牙手术。在手术前，为了确保双方权益并明确手术细节，我们特向您提供这份拔牙手术协议书，请您仔细阅读并签署。
一、手术内容
本次手术将拔除您口腔中的（具体牙齿名称）。手术将由经验丰富的口腔医生在手术室内完成，以确保手术的安全和效果。
二、手术风险
拔牙手术存在一定的风险，包括但不限于：出血、感染、牙槽骨损伤、周围组织损伤等。我们将采取一切可能的预防措施来降低风险的发生，但无法完全避免。
三、手术后护理
手术结束后，您需要根据医生的指导进行正确的护理。保持口腔清洁，避免刺激性食物，遵循药物使用说明，注意休息等。如果出现手术部位持续出血、肿胀、疼痛等异常情况，请及时与医院联系。
四、费用及支付方式
本次拔牙手术的费用为（具体金额）。支付方式可选择现金、刷卡或支付宝等电子支付方式。请您在手术前支付费用，如有特殊情况需分期支付，请提前与医院协商。
五、保密条款
我们将遵守医疗保密法规定，严格保护您的个人隐私和医疗信息，未经您的授权，我们不会向任何第三方透露相关信息。
请您在确认无疑问后签署本协议，如有任何问题或不同意的地方，请及时与我们联系，我们将耐心解答并进行修改。
感谢您的信任与支持！
医院代表（签字）：
患者（签字）：
签署日期：
拔牙手术协议书 篇三
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人（签字）：_________证人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
