染雾工伤认定申请书填写样板 篇一
尊敬的工伤认定部门：
我是某某公司的一名员工，现因工伤事故而受伤，特向贵部门申请工伤认定。以下是我填写的工伤认定申请书，请您审阅。
申请人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
所在公司名称：
工种：
工龄：
工伤发生时间：
工伤发生地点：
工伤事故经过：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、事故的具体原因、受伤部位等。
伤情描述：
请您详细描述受伤的部位和程度，包括疼痛感受、生活工作受影响程度等。
治疗情况：
请您详细描述受伤后的治疗情况，包括就医情况、诊断结果、治疗方式等。
相关证据：
请您提供与工伤事故相关的证据，如事故现场照片、医院诊断证明、治疗记录等。
申请人声明：
我在此郑重声明，以上填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：
以上是我的工伤认定申请书，请您审阅并进行工伤认定。如有需要，我愿意提供进一步的证据和配合相关调查工作。谢谢您的关注与支持！
工伤认定申请人：某某
工伤认定申请书填写样板 篇二
尊敬的工伤认定部门：
我是某某公司的一名员工，遗憾地告诉您，我在工作中发生了工伤事故，受到了一定的伤害。在这里，我诚恳地向贵部门提交工伤认定申请书，请您审阅。
申请人基本信息：
姓名：某某
性别：男
年龄：30岁
身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx
联系电话：13xxxxxxxxx
所在公司名称：某某公司
工种：生产操作工
工龄：5年
工伤发生时间：xxxx年xx月xx日
工伤发生地点：某某公司生产车间
工伤事故经过：
我在xxxx年xx月xx日上午9点左右，正在生产车间操作机器设备时，不慎被机器夹住了右手食指。事故发生当时，我感到剧烈的疼痛，立刻呼喊同事前来救援。同事们迅速将机器停止，并拨打了急救电话。我被紧急送往附近的医院进行治疗。
伤情描述：
经医院诊断，我的右手食指受到了严重的挤压，导致骨折和软组织损伤。我目前感到剧烈的疼痛，手指活动受到限制，严重影响了我的生活和工作能力。根据医生的建议，我还需要进行手术治疗和康复训练，以恢复手指的功能。
治疗情况：
自事故发生后，我立即前往附近的医院接受治疗。医生为我进行了X光检查，并确定了骨折的程度。随后，我接受了手术治疗，将骨折的骨头进行了复位固定。目前，我正在进行康复训练，希望能尽快恢复手指的功能。
相关证据：
我已向公司提供了事故发生现场的照片，并取得了医院的诊断证明和治疗记录。附上相关证据供贵部门参考。
申请人声明：
我在此郑重声明，以上填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：xxxx年xx月xx日
以上是我的工伤认定申请书，请您审阅并进行工伤认定。如有需要，我愿意提供进一步的证据和配合相关调查工作。感谢贵部门的关注与支持！
工伤认定申请人：某某
工伤认定申请书填写样板 篇三
申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤认定申请书填写样板 篇四
申请人:xxxx
被申请人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oox年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxx县劳动和社会保障局
申请人:xx
工伤认定申请书填写样板 篇五
申请人：
被申请人：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
申请人xx是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为：
1、头皮裂伤。
2、右手ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
